Ropa, dnia ...........................................
Imię i nazwisko ..............................................

Nazwa firmy  .................................................

Siedziba ..........................................................

Adres zamieszkania .......................................
Telefon..............................

                                                          WÓJT   GMINY   ROPA

Wniosek
w sprawie zmiany zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

           Proszę o dokonanie z dniem ............................. zmiany w wydanym zezwoleniu na sprzedaż napojów alkoholowych:

A)	zawierających do 4,5% alkoholu oraz na piwo - Zezwolenie Nr ...........................................
z dnia ...................................... ,

B)	zawierających powyżej 4,5% do 18%  zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) – Zezwolenie Nr ..................................... z dnia ..................................... ,

C)	zawierający powyżej 18% zawartości  alkoholu  - Zezwolenie Nr .......................................
z dnia ........................................

wydane dla placówki handlowej – gastronomicznej   ..................................................................
                                                                                                     podać rodzaj
w miejscowości   …………………………........................................................................................

Zmiana dotyczy (wpisać zmiany stanu faktycznego i prawnego, w stosunku do danych zawartych w zezwoleniu) .............................................................................................................

.......................................................................................................................................................

 
..................................................
podpis wnioskodawcy