Ropa   ……………………..

WÓJT GMINY  ROPA

WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia 
na sprzedaż napojów alkoholowych

1.	 Oznaczenie przedsiębiorcy: Nazwisko i imię - osoby fizycznej / Nazwa -  osoby prawne 

    ...............................................................................................................................................................

    ............................................................................................................................................................... 
2. Miejsce zamieszkania, – osoby fizyczne / Siedziba – osoby prawne: 

    ..................................................................................................................................................

3. Nr telefonu, .......................................adres e-mail: ................................................................                                                                                                                         
4. Numer w rejestrze przedsiębiorców KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej: 
    
   .............................................................................. 

5. NIP ......................................................................
6. Pełnomocnik; imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu: 
    
    ............................................................................................................................................  ________________________________________________________________________

Zwracam się o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych o zawartości:

	
•	 „A” -  do 4,5% alkoholu oraz na piwo                                  
•	„B” -  od 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
•	„C” -  powyżej 18% alkoholu     

podczas imprezy pt.:....................................................................................................................

miejsce imprezy: ........................................................................................................................

w dniu: .......................................................................................................................................

ilość punktów gastronomicznych: .............................................................................................

    Podpis (podpisy) wnioskującego

     ............................................................

     ............................................................

Załączniki:
1.	Zgoda organizatora imprezy zarządcy terenu.
2.	Kopia stałego zezwolenia  na sprzedaż napojów alkoholowych.